患者授权委托书

患者授权委托书

如果被委托人没有做出违背国家法律的任何权益，委托人无权终止委托协议。在不断进步的社会中，越来越多的事务需要用到委托书，那么，怎么去写委托书呢？下面是小编收集整理的患者授权委托书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

兹委托 作为我在 医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。

委托人姓名： 性别： 年龄：

工作单位： 职业： 住址：

身份证明文件及号码：

代理人姓名： 性别： 年龄：

工作单位： 职业： 住址：

身份证明文件及号码：

　　委托人签名：

　　时间： 年 月 日 时 分

　　代理人签名：

　　时间： 年 月 日 时 分

患者姓名 性别_____ 年龄 科别 病案号

本人于 年 月 日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。

我委托此人的理由为_______ ____ ……此处隐藏3393个字……限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；

□ 病情出现变化需要抢救时；

□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官 或较大组织、结扎重要血管时；

□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；

□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊 治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；

□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；

□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；

□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。

□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。

患者签字：___________

签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：

我确认并接受患者_________授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。

　　受托人签字：______ ___身份证号码：_______________________________ 签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：

注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。